院長のブログ

　病院で高齢者の誤嚥性肺炎などの治療をする場合、

　ガイドライン通りの薬を注射します。

　問題なのはこの治療中ほとんどの場合、食事を止めて点滴にします。

　その栄養量がほとんど不十分なのだという。

　禁食が正しいという根拠はどこにもないそうだ。

　そう話すのは、熊本県玉名地域保健医療センターNSTチェアマンの前田圭介医師。

　彼の調査で驚くべき事実が。  

　3番目の理由

　これが最大の原因

　「食べさせたい」と考えて検査をしているか。

　ということです。

　検査で一度誤嚥をした人でも、

　姿勢を変えたり、

　食べるものを変えたり、いろいろと工夫を凝らすと

　誤嚥をしなくなるのだそうです。  

　2番目の理由
　
　脳梗塞や肺炎にかかった高齢者は、

　1時的に飲み込む力が急激に落ちるようで、

　この時期に嚥下の検査を行うと、

　「食べられないレッテル」を貼られてしまい、

　その状態で放置されてしまう。

　食べられるように努力する体制が不足しているとも言えますね。  

1番目の理由
　緊急入院で最初の検査で、嚥下の検査を行わずに、

　そのような暇もないこともあり、

　誤嚥や窒息という無駄な危険は冒したくないという医師の考えで

　「食べてはいけない」という診断がなされ、

　入れ歯は外し、点滴に、

　そのまま放置されてしまうこと。
  

　東京医科歯科大学高齢者歯科学の准教授戸原玄歯科医師は

　「食べられない患者さん」を5000人ほど検査してきましたが、

　その中で８～９割が本当は食べられていたんだ

　そうです。

　衝撃の事実ではないでしょうか。  

　今年は、シルバーウィークは飛び飛びで、

　大型連休ではありませんが、

　17，18日と先日連休で、

　今度は、

　23，24日と連休です。

　週休二日や土日休みの方には

　あまり感動はないでしょうが、

　丸一日の休日が日曜日しかない私には

　とてもうれしくて、ハッピーなのです。  

　北海道函館市に住む70歳の男性は

　下咽頭がんと宣告され、手術を受けたが、

　翌年にはむなしく骨に転移し、余命1か月と宣言されていた。

　鼻からチューブが入り、何も食べられず、気管切開で話も出来ない状態だったので、

　家族が強引に退院させて、せめて死ぬまで口から物を食べさせてあげたいとのことでした。

　そこへ、「食べるサポート」を20年行っているとある歯科医師が担当しました。

　口腔ケアがされていないので、こちの中はひどく汚れ、頬の筋肉が拘縮し、

　口が開かない状態でした。

　歯科医師は、口のマッサージから始めると、しだいに口が空けられるようになり、

　少しづつものが食べられるように。

　合わなかった入れ歯も調整。

　すると普通の食べ物も食べられるように。

　ご本人は生きる力がわいてきて、杖を持って歩くまで回復。

　外出できるまでとなり、

　なんと、骨の転移がなくなったとか。

　ミラクル。  

　静岡県の73歳の女性はアルツハイマー認知症で、

　日に日に悪化して、流動食から
ついには食べれなくなっていました。

　そこへとある歯科医師が登場しました。

　口腔ケアで誤嚥性肺炎が約５０％減少するというデータを調べた有名な歯科医師です。

　信頼関係ができると、口腔ケアを始めて、歯を治し、マッサージなどの口のリハビリを始めました。

　噛んで食べるということが重要で、ペースト食から普通食へもどると、

　どんどん機能が回復していきました。

　無表情だったのが、ニコット笑うようになったとか。

　家族もみんな明るくなったそうです。
  

　長崎に住む68歳の男性は脳梗塞で2年間寝たきりだった。

　食べることもしゃべることも全くできなくなっていた。

　そこに、「食べるサポート」のとある歯科医師が担当した。

　「口腔リハビリ」を世に知らしめたパイオニアだ。

　不衛生な口の中を綺麗にケアし、

　顔の表情筋をマッサージし、

　舌運動回復のために筋肉マッサージを繰り返した。

　2か月経って、なんと口から食べられるようになった。

　ご本人は、毎日毎日自分でできる口の体操やマッサージに励み、

　1か月後には、しゃべることもできるようになる。

　その後、食べて、話せるようになったことで、

　笑えるようになったのだ。

　すばらしい。  

　医療ジャーナリストの塩田氏が上梓された

　「食べる力」

　感動なところが多く、スタッフに買い与えて

　全員情報を共有しました。

　当分、その内容を簡単に書き綴ります。

　
  

　口腔ケア
　口腔内状態の分類　　粘性痰付着型
　　　　　　　　　　　乾燥痰付着型
　　　　　　　　　　　舌苔付着型
　　　　　　　　　　　歯垢・歯石付着型
　　　　　　　　　　　口腔内乾燥型
　口腔ケア実施の手順
　　・口腔アセスメント（口臭・痰の確認、舌苔の確認、歯の確認、口腔乾燥状態の確認など）
　　・口腔ケアができない人には、　担当者を替える、時間を変える、白衣を脱ぐ
　　・口腔ケアの姿勢（誤嚥防止）
　　　　ファーラー位　（頭部を45～60度挙上した体位、疲労しにくく、休憩に適する）
　　　　セミファーラー位（15～30度挙上、ほとんど体を起こせない患者を少しでも誤嚥しにくくする。顔だけでも横向きのほうが誤嚥しにくい）
　　　　頸部を前屈させる（首の後ろにタオルなどを挟む）

　誤嚥性肺炎
　　肺炎が生じるかどうかは、誤嚥したものの量、性質、喀出能力、体力・免疫力で決まる
　　症状：咳、痰、発熱　　　特に発熱に注意すること。

  

　歯科補綴的アプローチ
　　粉砕されなかった食物は吸収が悪く、毎日の食事で非常にゆっくりと栄養状態が低下していく。
１、まずは、普通食の「嚙める義歯」を。
　　＊直近のインプラント学会で補綴をしただけでは患者の栄養状態が良くならず、食形態を含めた栄養指導が重要と言われ始めている。
２、機能が低下すると、舌を口蓋に押しつぶして噛む「押しつぶせる義歯」を。
　　咬合高径が低いほうが押しつぶしやすくなるので、舌接触補助床（PAP）が適する。
３、さらに、機能が低下すると、舌が前後に動き吸啜する運動をするようになり、ゼリー食やペースト食しか食べられなくなる。「飲み込める義歯」　　へ。
　　咬合高径が低いほうが良い。無歯顎で顎位が不安定な場合は上だけ装着すると、舌の固定
　　位置がはっきりして嚥下機能が良くなることがある。
４、義歯を外すとき。顎堤がなく義歯が不安定になってうまく嚥下できなくなって外した　　　　　　　　
　　方がかえって良い場合。（歯科医師の技量が特に問われるところ）
　　上の義歯が口蓋の感覚を阻害する場合（舌感覚麻痺）義歯を外してよいという適切な　　　判断ができるのは歯科医師しかいない。

  

　栄養管理
　栄養状態が不良になると、活動性の低下、易疲労性、免疫性の低下をもたらすだけでなく、褥瘡の
発症や創傷治癒の遅延、組織再生障害など、様々な悪影響がでる。

・栄養状態の評価法
１、主観的包括的評価（SGA）病歴の聴取と身体検査のチェックシート
　栄養摂取量、消化器症状（嘔吐、便秘、下痢）運動量や体型、浮腫を見る
２、身体組成データ、血液生化学的データ
　BMI（体重÷身長÷身長）22が標準、18.5以下が痩せ
　血清アルブミン（Alb）は3.5ｇ/dl以下で栄養不良のリスク
　総リンパ球数（TP）は1500/mm3以下で。
　血清コレステロールは150ｍｇ/dl以下で。
　半減期の短いものでは、血清プレアルブミン（TTR）17ｍｇ/dl以下。
　　　　　　　　　　　　血清トランスフェリン（Tf）200mg/dl以下。
３、訪問診療での評価法
上腕周囲長（AC）の測定：85歳以上㊚24センチ㊛22.6センチ
上腕三頭筋皮下脂肪厚（TSF）の測定：㊚８センチ㊛10センチ、などを計測基準値と比べる
  

　・「食道が開かない」→
１、Mendelsohn手技（嚥下反射促通手技の後そのまま喉頭を上がりきった維持で保持）
２、Shaker exercise（頭部挙上訓練、仰向けで頭を上げて足の指を１分間見る
１分休憩を３回繰り返す。あと、３０回単純上下動を行う）
３、開口訓練（喉頭挙上筋と開口筋がほとんど同じであることから、本気で10秒間大きく
開けて10秒休む。これを5回して1日に2回行う）

　 ・「痰が多い」「咳が上手くできない」「呼吸が小さい」→
１、咳嗽訓練（大きく息を吸ってからはく練習）
２、腹式呼吸（鼻から吸い、口を細めてゆっくりはく）
３、排痰法（ハフィング：大きく息を吸ってから一気にはく）
  

　・「準備運動」は、リラクゼーション（嚥下体操）

　　・「かすれた声が出る」「声が異常に小さい」「発声できる時間が短い」
　　　　　　　→Pushing exercise　（あー、えいーなど大きな声を発する）
　　　
　　・「飲み込む動作ができない」→
１、thermal stimulation（綿棒を氷水につけて、軟口蓋や咽頭弓を刺激し嚥下反射を誘発させる
２、K-point刺激法（開口障害の患者に有効で、臼後三角最後部やや後方の内側（ｋpoint）を圧刺激すると、開口反射、咀嚼様運動に続いて嚥下　　　　　反射がおこる）
３、嚥下反射促通手技（のど仏を左右から上下に摩擦刺激して嚥下を誘発）　
  

・間接訓練：食物を利用せず、機能改善訓練、機能維持訓練を行う。

　　　　　　　　「唇が閉まらない」「口から唾液が流れる」「唇・舌の動きが悪い」
　　　　　　　　「鼻に抜ける声がする」「鼻から食物が出る」
　　　　　　　　の場合

１、口唇・頬の伸展マッサージ（人差し指を口の中に入れ、親指と挟んで上唇は上から下、
　　　　　　　　下唇は下から上へ）
２、舌・口腔周囲の可動域訓練（上への動きが重要）
３、舌・口腔周囲の筋力負担訓練（舌圧、口唇圧、頬圧。パタカラ、ペコぱんだ）
４、 構音訓練　（「パ」口唇が閉じる、「タ」舌の前方が口蓋と接する、「カ」舌の後方が
　　　　　口蓋と接する）　
５、 ブローイング　（コップの水にストローで吹く、勢いよく強く吹くき鼻からの空気の漏れを確認する）
  

　摂食・嚥下訓練（意思の疎通が必要だが、機能を高める）には直接訓練と間接訓練があります。

　・直接訓練：食物を利用した訓練。楽しみとしての経口摂取の継続、栄養としての摂取
　　　　　　　45度のリクライニングの姿勢で、少量のゼリーを摂食開始。Effortful
swallowにて嚥下させ、複数回嚥下と嚥下後の発音を行わせるのが基本
代償的嚥下法には、リクライニング、頸部前屈、頸部旋回、うなずき嚥
下、tossing,一側嚥下、think swallow、Effortful swallow 複数回嚥
下、交互嚥下、嚥下後の発声・咳、supraglottic swallow、PAP,PLP
  

　食事介助・支援（意思の疎通がなくても、今の機能を活かすアプローチ）

　先行期：サーカディアンリズム（日中変動）を考慮し、体調の良い時間帯に栄養摂取量
を稼ぐことは重要。一概には言えないが朝が多い傾向。ながらより集中して食べ
る。傾眠傾向のある人は食事前の口腔ケアが有効。
　準備期：マッサージはあまり動かしていなかった筋に刺激を与える。過緊張をほぐすこ
とも重要。口腔ケアも刺激することを目的とする。口腔ケアによって咽頭の嚥下
反射を誘発しやすくなる。「食べるのが遅くなった」「量が減った」は歯科治療が
必要かも。食物の温度が人肌は嚥下を誘発しにくい。味付けは濃い、甘いほうが
量が増える。食形態の決定は重要。義歯装着者は押しつぶすことは出来ても、線
維性（葉野菜、海苔）のものや弾性の高いもの（イカ、タコ、かまぼこ）をかみ
切ることは苦手。増粘剤は口腔に残っていると固形化するので注意。口腔乾燥に
は唾液腺マッサージと水分補給を。湿潤剤や人口唾液は食塊形成には有効でな
い。一口量は多いほうが嚥下を誘発しやすい。麻痺がある人にはないほうへ食物
を入れる。クッションや枕で麻痺側を上になるようにする。　
口腔期：送り込みを補助するには角度を30～45度のリクライニングさせるとよい。
　　　　ただし、自食や咀嚼には不適。水のような流れの早いものは誤嚥しやすい。
嚥下の補助として喉頭付近を手指で上下にさする方法がある。
　咽頭期：頸部の過緊張を取り除く。頸部の角度が前屈位になっていると誤嚥のリスク
が減る。口に入れるペースはゆっくり。咽頭残留がある人には、交互嚥下が有効
　（食品のあとにお茶、味噌汁、ゼリーを食べる）
　　食道期：逆流しやすい人には、食後座位を30分保つ。30度のリクライニングでも可
  

摂食嚥下の過程は以下となります。
　先行期：認知して口に運ぶまで　（高齢者は朝に食欲があることが多い）
　準備期：嚥下しやすい食塊にする（歯、口唇、頬、舌、唾液、咀嚼が関係）
　口腔期：食塊を咽頭へ送り込む　（口唇を閉じ、舌を前から後ろへ口蓋に押し付けて運ぶ）
　咽頭期：嚥下反射があり食道へ送り込む　（軟口蓋の挙上により鼻咽腔が閉鎖され、舌骨が挙上することで口腔と咽頭との交通が遮断される。　　　　　舌骨と喉頭が前上方に挙上し喉頭蓋が気管のふたをするように倒れる。と同時に輪状咽頭筋という食道入り口の括約筋が弛緩する。）
　食道期：食道の蠕動運動と重力で胃へ
  

誤嚥のスクリーニングテストには以下があります。
・反復唾液嚥下テスト（RSST）：第２指で舌骨を第３指で甲状軟骨を触知した状態で、３０秒間に何回空嚥下できるか、３回未満が陽性
・改訂水飲みテスト（MWST）：冷水３ｍｌ（口腔底）かプリン茶さじ１杯（舌背）を飲ませてむせずに飲み込めるかを２回行う。
・フードテスト（FT）：プリン茶さじ１杯をMWSTして、プリンが残留しているかどうか
・頸部聴診：咽頭の側方に聴診器をあて、呼吸音及び嚥下音を確認する方法
・嚥下造影（VF）：造影剤を用いて嚥下運動を視覚的に観察する検査
・嚥下内視鏡検査（VE）：内視鏡を用いて実施する嚥下機能検査